Клинический протокол невынашивание беременности. Протокол ведения привычное невынашивание беременности Причинами истмико цервикальной недостаточности являются

Протокол ведения Привычное невынашивание беременности

МКБ-10: N96– Привычный выкидыш;

О26.2 – Медицинскаяпомощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезеу которых были 2 и более выкидышей илипреждевременные роды, необходиморекомендовать обследование до наступлениябеременности для выявления причин,коррекции нарушений и предупрежденияпоследующих осложнений.

1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):

Диагноз.

• наследственные заболевания у членов семьи;
• наличие в семье врожденных аномалий;
• рождение детей с задержкой умственного развития;
• наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
• наличие случаев перинатальной смертности;
• исследование кариотипа родителей;
• цитогенетический анализ абортуса;
• консультация генетика.

При наступившейбеременности:

• пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.

1. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):

• врожденные аномалии развития матки;
• приобретенные анатомические дефекты:
  • внутриматочные синехии;
  • субмукозная миома матки;

• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

• анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
• гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
• гистероскопия;
• УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
• МРТ – органов малого таза.

Лечение.

• гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
• медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла

14 дней 17β – эстрадиол2 мг

14 дней 17β – эстрадиол2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенноститечения беременности (при двурогойматке):

• на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
• угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
• развитие ИЦН;
• ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с раннихсроков гестации 20-40 мг до 16-18 недельгестации.

Но-шпа 3-6 таблеток/денькурсами.

Истмико-цервикальнаянедостаточность (ИЦН): факторы рискаИЦН

• травма шейки матки в анамнезе:
  • повреждение шейки матки в родах,
  • инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
  • искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;

• врожденные аномалии развития матки;

• функциональные нарушения

  • гиперандрогения,
  • дисплазия соединительной ткани,

• повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности

  • многоплодие,
  • многоводие,
  • крупный плод;

• анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки маткивне беременности:

• Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.

Пластика шейкиматки по Ельцову-Стрелкову. Пластикашейки матки не исключает формированиеИЦН при беременности. Роды только путемоперации кесарева сечения.

Подготовка кбеременности:

• лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторингсостояния шейки матки во времябеременности.

• мониторинг включает:
  • осмотр шейки в зеркалах;
  • влагалищное исследование;
  • УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
  • мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническоепроявление ИЦН:

• ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
• дискомфорт внизу живота и пояснице;
• слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
• скудные кровянистые выделения из половых путей;
• измерение длины шейки матки:

24-28 недель – длинашейки 45-35 мм,

32 недели и более– 30-35 мм;

• укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностикиИЦН во время беременности:

• анамнез,
• пролабирование плодного пузыря,
• укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
• раскрытие внутреннего зева,
• размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия дляхирургической коррекции ИЦН:

• живой плод без пороков развития;
• срок беременности не более 25 недель гестации;
• целый плодный пузырь;
• нормальный тонус матки;
• отсутствие признаков хориоамнионита;
• отсутствие вульвовагинита;
• отсутствие кровянистых выделений.

После наложенияшва:

• бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятиюшвов:

• срок беременности 37 недель,
• подтекание, излитие вод,
• кровянистые выделения,
• прорезывание швов.

3. Эндокринныепричины привычного невынашивания(8-20%).

Диагноз.Недостаточность лютеиновой фазы

• анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
• осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
• тесты функциональной диагностики 3 цикла;
• гормональное обследование:
  • 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
  • на 21-22 день – прогестерон;

• УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников

20-21 день – изменениетолщины эндометрия (№ 10-11 мм)

• биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточностьлютеиной фазы:

• при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
  • Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
  • Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременностипродолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.

1. Гиперандрогения яичникового генеза:

• Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
• Дексаметазон только в I триместре ¼ – ½ таблетки;
• мониторинг ИЦН.

1. Надпочечниковая гиперандрогения:

• увеличение в плазме крови 17ОП
• лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.

1. Гиперандрогения смешанного генеза:

• Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
• Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
• Мониторинг ИЦН.

1. Антифосфолипидный синдром:

• С ранних сроков гестации:

• ВА, антифосфолипидные антитела
• антикардиолипиновые антитела
• гемостазиограмма
• индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.

• каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
• УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
• II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
• УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
• КТГ с 33 недель беременности;
• контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
• контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственныесредства, применяемые при невынашиваниибеременности:

• Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
• Магне В6, Магнерат – в I триместре
• Магния сульфат 25% – во II-III триместре
• β-адреномиметики – с 26-27 недель

(Партусистен,Гинипрал) в III триместре

• нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
• Дюфастон 20 мг до 16 недель
• Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
• Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
• Этамзилат – I триместр беременности
• Аспирин – II триместр беременности.

Источник: //studfile.net/preview/6233996/page:48/

Невынашивание беременности

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «2» сентября 2016 года

Протокол №15

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) [23].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

 
Дата разработки/пересмотра протокола:2013 года (пересмотрен 2016г.).  

Пользователи протокола: ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Самопроизвольный аборт

По срокам беременности:

·               ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.·               поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.

По стадиям развития выделяют:

·               угрожающий аборт;·               аборт в ходу;·               неполный аборт;·               полный аборт;·               аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1]

Жалобы и анамнез:

Жалобы:·               задержка менструации;·               появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;·               кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.При угрожающем аборте:·               боли различной интенсивностивнизу живота;·               умеренные кровянистые выделения из половых путей.При аборте в ходу:·               длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;·               обильные кровянистые выделения из половых путей.При неполном/полном аборте:·               тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;·               обильные кровянистые выделения из половых путей.При неразвивающейся беременности:·               исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.

Анамнез:

·               могут быть самопроизвольные выкидыши;·               нарушение менструальной функции;·               отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);При неполном/полном аборте:·               экспульсия плодного яйца.При привычном невынашивании:·               три и более эпизода прерывания беременности.Приистмико-цервикальной недостаточности:·               внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;·               случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;·               наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;·               инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.

Физикальное обследование:

·               АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:

·               при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.·               при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).·               при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:

·               при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;·               при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;·               при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;·               при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;

·               при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений [3].

Лабораторные исследования[УД–В,С][1,4,5]: 

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование[6,7]:

При угрожающем аборте:·               сердцебиениеплода определяется;·               наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);·               деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);·               наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);·               саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу:

·               полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте:

·               полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте:

·               полость матки

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/14966