Клинический протокол невынашивание беременности. Протокол ведения привычное невынашивание беременности Причинами истмико цервикальной недостаточности являются

Протокол ведения Привычное невынашивание беременности

Клинический протокол невынашивание беременности. Протокол ведения привычное невынашивание беременности Причинами истмико цервикальной недостаточности являются

МКБ-10: N96– Привычный выкидыш;

О26.2 – Медицинскаяпомощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезеу которых были 2 и более выкидышей илипреждевременные роды, необходиморекомендовать обследование до наступлениябеременности для выявления причин,коррекции нарушений и предупрежденияпоследующих осложнений.

  1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):

Диагноз.

  • наследственные заболевания у членов семьи;
  • наличие в семье врожденных аномалий;
  • рождение детей с задержкой умственного развития;
  • наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
  • наличие случаев перинатальной смертности;
  • исследование кариотипа родителей;
  • цитогенетический анализ абортуса;
  • консультация генетика.

При наступившейбеременности:

  • пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
  1. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):

  • врожденные аномалии развития матки;
  • приобретенные анатомические дефекты:
    • внутриматочные синехии;
    • субмукозная миома матки;
  • Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

  • анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
  • гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;
  • гистероскопия;
  • УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
  • МРТ – органов малого таза.

Лечение.

  • гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
  • медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла

14 дней 17β – эстрадиол2 мг

14 дней 17β – эстрадиол2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенноститечения беременности (при двурогойматке):

  • на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
  • угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
  • развитие ИЦН;
  • ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с раннихсроков гестации 20-40 мг до 16-18 недельгестации.

Но-шпа 3-6 таблеток/денькурсами.

Истмико-цервикальнаянедостаточность (ИЦН): факторы рискаИЦН

  • травма шейки матки в анамнезе:
    • повреждение шейки матки в родах,
    • инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
    • искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
  • врожденные аномалии развития матки;

  • функциональные нарушения

    • гиперандрогения,
    • дисплазия соединительной ткани,
  • повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности

    • многоплодие,
    • многоводие,
    • крупный плод;
  • анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки маткивне беременности:

  • Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.

Пластика шейкиматки по Ельцову-Стрелкову. Пластикашейки матки не исключает формированиеИЦН при беременности. Роды только путемоперации кесарева сечения.

Подготовка кбеременности:

  • лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторингсостояния шейки матки во времябеременности.

  • мониторинг включает:
    • осмотр шейки в зеркалах;
    • влагалищное исследование;
    • УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;
    • мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническоепроявление ИЦН:

  • ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
  • дискомфорт внизу живота и пояснице;
  • слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
  • скудные кровянистые выделения из половых путей;
  • измерение длины шейки матки:

24-28 недель – длинашейки 45-35 мм,

32 недели и более– 30-35 мм;

  • укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностикиИЦН во время беременности:

  • анамнез,
  • пролабирование плодного пузыря,
  • укорочение шейки матки менее 25-20 мм,
  • раскрытие внутреннего зева,
  • размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия дляхирургической коррекции ИЦН:

  • живой плод без пороков развития;
  • срок беременности не более 25 недель гестации;
  • целый плодный пузырь;
  • нормальный тонус матки;
  • отсутствие признаков хориоамнионита;
  • отсутствие вульвовагинита;
  • отсутствие кровянистых выделений.

После наложенияшва:

  • бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятиюшвов:

  • срок беременности 37 недель,
  • подтекание, излитие вод,
  • кровянистые выделения,
  • прорезывание швов.

3. Эндокринныепричины привычного невынашивания(8-20%).

Диагноз.Недостаточность лютеиновой фазы

  • анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
  • осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
  • тесты функциональной диагностики 3 цикла;
  • гормональное обследование:
    • 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
    • на 21-22 день – прогестерон;
  • УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников

20-21 день – изменениетолщины эндометрия (№ 10-11 мм)

  • биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточностьлютеиной фазы:

  • при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
    • Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;
    • Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременностипродолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
  1. Гиперандрогения яичникового генеза:

  • Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;
  • Дексаметазон только в I триместре ¼ – ½ таблетки;
  • мониторинг ИЦН.
  1. Надпочечниковая гиперандрогения:

  • увеличение в плазме крови 17ОП
  • лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
  1. Гиперандрогения смешанного генеза:

  • Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности
  • Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
  • Мониторинг ИЦН.
  1. Антифосфолипидный синдром:

  • С ранних сроков гестации:
      • ВА, антифосфолипидные антитела
      • антикардиолипиновые антитела
      • гемостазиограмма
      • индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
    • каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;
    • УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;
    • II – III триместрах – обследование функции печени и почек;
    • УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
    • КТГ с 33 недель беременности;
    • контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
    • контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственныесредства, применяемые при невынашиваниибеременности:

  • Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)
  • Магне В6, Магнерат – в I триместре
  • Магния сульфат 25% – во II-III триместре
  • β-адреномиметики – с 26-27 недель

(Партусистен,Гинипрал) в III триместре

  • нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
  • Дюфастон 20 мг до 16 недель
  • Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель
  • Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
  • Этамзилат – I триместр беременности
  • Аспирин – II триместр беременности.

Источник: //studfile.net/preview/6233996/page:48/

Невынашивание беременности

Клинический протокол невынашивание беременности. Протокол ведения привычное невынашивание беременности Причинами истмико цервикальной недостаточности являются

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «2» сентября 2016 года

Протокол №15

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) [23].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
КодНазваниеКодНазвание
О02.1 Несостоявшийся выкидыш 69.51 Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности
О03

Самопроизвольный аборт

69.52 Выскабливание матки
О03.4 Неполный аборт без осложнений 69.59 Аспирационный кюретаж
O03.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
O03.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений
О20 Кровотечение в ранние сроки беременности
О20.0 Угрожающий аборт
О20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности
О20.9 Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные
N96 Привычный выкидыш

 
Дата разработки/пересмотра протокола:2013 года (пересмотрен 2016г.).  

Пользователи протокола: ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

 

Категория пациентов: взрослые.

 

Шкала уровня доказательности:

Градация рекомендаций
Уровень и тип доказательности
1 Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок
2 Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
3 Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
4 Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев
5 Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
А Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
В Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические экспериментальные доказательства

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Самопроизвольный аборт

По срокам беременности:

·               ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.·               поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.

По стадиям развития выделяют:

·               угрожающий аборт;·               аборт в ходу;·               неполный аборт;·               полный аборт;·               аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1]

Жалобы и анамнез:

Жалобы:·               задержка менструации;·               появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;·               кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.При угрожающем аборте:·               боли различной интенсивностивнизу живота;·               умеренные кровянистые выделения из половых путей.При аборте в ходу:·               длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;·               обильные кровянистые выделения из половых путей.При неполном/полном аборте:·               тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;·               обильные кровянистые выделения из половых путей.При неразвивающейся беременности:·               исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.

Анамнез:

·               могут быть самопроизвольные выкидыши;·               нарушение менструальной функции;·               отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);При неполном/полном аборте:·               экспульсия плодного яйца.При привычном невынашивании:·               три и более эпизода прерывания беременности.Приистмико-цервикальной недостаточности:·               внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;·               случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;·               наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;·               инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.

Физикальное обследование:

·               АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:

·               при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.·               при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).·               при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:

·               при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;·               при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;·               при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;·               при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;

·               при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений [3].

Лабораторные исследования[УД–В,С][1,4,5]

Стадия развития Определение концентрации ХГЧ в крови Обследование на АФС (наличие волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных и антикардиолипидных антител) Гемостазиограмма Исследование кариотипа и Обследование на сахарный диабет и патологию щитовидной железы, Определение уровня прогестерона Обследование на ТОRCH инфекцию
Угрожающий аборт + уровень соответствует сроку гестации
Аборт в ходу
Полный/неполный аборт
Неразвивающаяся беременность + уровень ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня + Определение МНО, АчТВ, фибриногена при гибели эмбриона более 4 недель
Привычное невынашивание, угрожающий выкидыш _ + Наличие двух положительных титров волчаночного антикоагулянта или антикардиолипиновых антител иммуноглобулина G и/или М на уровне средних или высоким титром (более 40 г/л или мл/л или выше 99 процентиль) на протяжении 12 недель (с промежутком 4-6 недель). +Определение АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов, МНО, протромбиновое время – признаки гиперкоагуляции +выявление носительства хромосомных аномалий, в том числе унаследованные тромбофилии(фактора V Лейдена, фактора II -протромбин и протеин S).
 
+ +уровень прогестерона ниже 25 ннмоль/л  – является предиктором нежизнеспособности беременности.
Уровень выше 25 ннмоль/л – указывает на жизнеспособность беременности. Уровень выше 60 ннмоль/л – свидетельствует о нормальном течении беременности. [5]
+ в случаях, когда есть подозрение на наличие инфекции или сведения о наличии инфекции в прошлом или проведения ее лечения

 

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование[6,7]:

При угрожающем аборте:·               сердцебиениеплода определяется;·               наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);·               деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);·               наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);·               саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу:

·               полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте:

·               полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте:

·               полость матки

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/14966

WikiMedForum.Ru
Добавить комментарий